Ik ben benieuwt, voorlopig ben ik het wel eens met de conclusies uit het oordeel van de inspectie. Want het uitrukken met 4 man staat geheel los van het feit dat men gewond is geraakt. Dit kan namelijk inderdaad ook gewoon met een TS6 bemanning gebeuren. Maar ik wacht in spanning het rapport af.
Los van alle ontbrekende feiten, hiermee de analyse;
Analyse van de brand op 7 januari 2015 in de Paulus Potterstraat te
Almere
Op 7 januari 2015 vindt in Almere een woningbrand plaats in de Paulus Potterstraat waarop de brandweer Almere met twee voertuigen uitrukt, tweemaal een TS4
2 Bij de brand redt de brandweer
een peuter van drie jaar oud. Bij de brand lopen vier brandweerlieden eerste- en tweedegraads brandwonden op. Vakbonden, met name FNV-Overheid, stellen dat het optreden van de brandwonden een rechtstreeks gevolg is van de inzet van de TS4.
De Inspectie VenJ heeft deze analyse opgesteld om te bepalen in hoeverre de stelling van FNV Overheid dat de verwondingen die brandweerlieden bij deze brand hebben opgelopen, te wijten zouden zijn aan de inzet met een TS4, gestaafd kan worden uit de feiten bij deze brand. Ter vergelijking beschrijft de Inspectie VenJ (met de nodige voorbehouden) de verwachte opkomst en inzet van de brandweer als deze niet met een TS4, maar met een TS6
2 zou zijn uitgerukt naar deze brand.
Deze analyse is gebaseerd op de mono- en multidisciplinaire evaluatierapporten van de brandweer Flevoland over dit incident en nadere informatie van de brandweer Flevoland over de hierbij gewond geraakte brandweermensen. De uitkomst van de analyse is voor een controle op feitelijke onjuistheden voorgelegd aan de brandweer Flevoland. Deze geeft aan geen onjuistheden te hebben aangetroffen.
1. Beschrijving van de brand (de cursieve teksten zijn letterlijk
overgenomen uit de monodisciplinaire brandevaluatie en nadere
informatie van de brandweer Flevoland)
Algemeen
Een woningbrand met één dodelijk slachtoffer en drie gewonde personen, waarvan één gered door de brandweer. Vier brandweermensen hebben daarbij brandwonden opgelopen. De brand heeft veel indruk gemaakt in de woonwijk. Veel bewoners zijn getuige geweest van de brand, de redding van de slachtoffers en/of hebben zelf meegeholpen met die redding. Er is nadien een buurtbijeenkomst georganiseerd en zijn er vragen gesteld in de gemeenteraad van Almere. Er vindt tevens politieonderzoek plaats, omdat er mogelijk sprake is van brandstichting. De brand kende een zeer
snelle branduitbreiding en is overgeslagen naar de zolder van de belendende woning.Samenvatting eerste operationele inzet
In de nacht van woensdag 7 januari jl. om 01:27u krijgt de meldkamer een melding van een woningbrand aan de Paulus Potterstraat 37 in Almere. Er zouden vier personen in de woning zijn, waaronder kinderen. Hiervoor worden 2x TS4, RV en OVD gealarmeerd. Rond 01:33u is de 1e TS (110)
ter plaatse. De 2e TS (120) is 01:35u ter plaatse. Tijdens het aanrijden meldt nummer 110 aan de meldkamer en nummer 120 volledig te willen inzetten op de redding van de slachtoffers. Er is veel commotie en paniek op straat. Bij aankomst van de brandweer stonden ladders tegen de voorgevel van de brandende woning. De brand was uitslaand. No. 110, 111 en 112 gaan direct zonder straal naar binnen om tijdsverlies te voorkomen. No. 119 legt met behulp van omstanders een HD-straal tot aan de voordeur. No. 110, 111 en 112 gaan direct naar boven op zoek naar vier slachtoffers. De overloop kent een zeer intense hitte en al snel blijkt dit niet een ‘standaard’
slaapkamerbrand is. Alleen de slaapkamer aan de voorzijde staat in brand. In de kinderkamer (deur stond open), rommelkamer en badkamer wordt niemand aangetroffen. Eén manschap gaat terug om de HD-straal te halen. Op dat moment hoort no. 110 vanuit de brandende slaapkamer een
kinderstem roepen. De kamer stond volledig in brand, maar toch lukt het no. 110 en 111 om het kind uit de kamer te bevrijden. Het kind is naar beneden gebracht en overgedragen aan no. 119 en ambulance. Vervolgens zijn wederom de ruimtes doorzocht in de veronderstelling dat er nog drie
slachtoffers zouden zijn. In de brandende kamer wordt een tweede persoon aangetroffen, maar in de vlammenzee was het duidelijk dat deze persoon overleden was. Dit slachtoffer is pas later geborgen.Details van de alarmering
De juiste eenheden zijn volgens de KVT, alarmerings- en de opschalingsregeling gealarmeerd. Opkomsttijd 1e TS ca. 6 minuten (geen status ‘ter plaatse’ gegeven) en de aankomsttijd van 2e TS was om 01:35u en het RV volgde spoedig daarna. Daarmee waren tien medewerkers met drie eenheden conform de alarmerings-regeling en binnen de norm op de incidentlocatie. Details over de veiligheid personeel
No. 110 heeft een bewuste afweging gemaakt om zonder straal de eerste redding in te zetten. Hij heeft dit gedaan aan de hand van zijn kennis en ervaring met woningbranden. Hij wilde snelheid winnen. Deze ‘offensieve’ inzet heeft goed uitgepakt en heeft het leven gered van een driejarige bewoner. Het beeld van de slaapkamerbrand was tijdens aanrijden anders dan de realiteit. Bij inzet in de woning bleek dit geen standaard-brand. Deze slaapkamerbrand had intense brandontwikkeling en de vuurbelasting was veel hoger dan ‘normaal’. Na deze (snelle) constatering is alsnog de 1e HDstraal naar boven afgelegd. Vier medewerkers hebben lichte brandwonden opgelopen door de hitte in de woning en een vuurregen van gesmolten kunststoffen uit de dakconstructie.
Nadere informatie, verstrekt door de brandweer Flevoland, geeft aan dat er twee brandweerlieden van de 110 en twee personeelsleden van de 120 gewond zijn geraakt. De verwondingen bij de mensen van de 110 zijn eerste- en tweedegraads brandwonden aan hals en nek (ter hoogte van de
nekflap van de brandweerhelm), de verwondingen van de brandweerlieden van de 120 zijn eerste- en tweedegraads brandwonden als gevolg van druipende kunststof.Details over de brandbestrijding en de redding
Omdat ‘redding’ de eerste prioriteit had, is de branduitbreiding met de komst van no. 130 ingezet (buiten). Conform het kwadrantenmodel (brandweerdoctrine) is een ‘offensieve binneninzet’ toegepast. Almere heeft een TS4-bezetting op drie kazernes. Daarmee kunnen maximaal 3 tot 4
taken gelijktijdig uitgevoerd worden. In de opschaling moet daar rekening mee worden gehouden. Zeker in het eerste half uur (acute fase) zijn meerdere taken gelijktijdig noodzakelijk. Een snelle opschaling naar ‘grote brand’ voor extra ‘handen’ was hier cruciaal en is conform uitgevoerd.
No. 110 heeft bij aankomst op het brandadres aan no. 119 opdracht gegeven een HD-straal gereed te maken met het oog op koeling van slachtoffers met brandwonden. Deze HD-straal is ook als 1e straal ingezet op de brandbestrijding (binnen). De meldkamer heeft tijdens het aanrijden
doorgegeven dat er nog vier personen in de woning zouden zijn, waaronder kinderen. Redding was dan ook de eerste prioriteit. De brandweer heeft één kind gered; één volwassen persoon werd aangetroffen in de woning; deze persoon was reeds overleden. Tijdens de inzet van no. 110 was het
beeld dat er vier vermiste personen waren. Er was geen informatie dat er reeds twee personen uit de woning waren en in een ambulance werden behandeld. In overleg met de politie is het overleden slachtoffer later pas geborgen in verband met (technisch) opsporingsonderzoek.2. Analyse van de brand
Analyse van de alarmering en opkomst van de brandweer
Gelet op de aard van de brandmelding bij de meldkamer brandweer (woningbrand met vier personen in de woning) alarmeert de meldkamer terecht twee brandweereenheden die van verschillende kazernes (Almere-Veluwsekant en Almere-Stad) aanrijden naar het incident. Het
betreft hier twee tankautospuiten die elk met vier brandweerlieden (een bevelvoerder, een chauffeur/pombediener en twee manschappen) zijn bemand. Tevens alarmeert de meldkamer een redvoertuig en de Officier van Dienst. De eenheden zijn binnen zes, respectievelijk acht minuten ter plaatse. Dit is conform de normtijd die in het Besluit veiligheidsregio’s voor opkomsttijden bij woningen is gesteld. Daarmee zijn acht minuten na de melding twee eenheden met in totaal acht brandweerlieden ter plaatse. Dit voldoet ruimschoots aan het gestelde in het landelijk kader ‘Uitruk op Maat’ (UoM), voor wat betreft de slagkracht van tenminste een TS6 bij een woningbrand, en dus aan de voorwaarde die in het Bvr is verbonden aan een afwijkende samenstelling van de basisbrandweereenheid. Tevens is op beide eenheden een bevelvoerder aanwezig, waarmee ook aan dat punt uit UoM wordt voldaan. Als deze eenheden elk een TS6 zouden zijn geweest, mag worden verwacht dat eenzelfde opkomsttijd gerealiseerd zou zijn. Beide kazernes van waaruit uitgerukt is, zijn immers bemand met
beroepspersoneel waarvoor het geen verschil maakt of met een TS4 of TS6 uitgerukt wordt.
Analyse van de eerste inzet van de brandweer, de daarbij gemaakte keuzes en de omstandigheden waaronder de brandwonden zijn ontstaan
De bevelvoerder van de 110 (de eerste eenheid) maakt al tijdens het aanrijden aan de tweede
eenheid kenbaar dat hij volledig wil inzetten op de redding van slachtoffers. Dat is, gezien het aantal
aanwezige personen dat zich nog binnen zou bevinden, een logische keuze. De bevelvoerder is zich dan nog niet bewust van een eventuele druk van omstanders om de redding zo spoedig in te zetten. Ter plaatse gaat hij direct, vergezeld door zijn twee manschappen, naar binnen om tijdverlies te
voorkomen. Hij wacht niet op het voorhanden zijn van een hogedrukstraal die zijn veilige terugtocht zou moeten waarborgen en wacht ook niet op de aanwezigheid van de 120 als back-up. Hiermee neemt hij een bewust risico, in het belang van een snelle redding. Hij doet dit op basis van zijn kennis
en ervaring met woningbranden. Om levensreddend op te treden mag brandweerpersoneel grotere risico’s nemen dan bij de rest van het repressief brandweerwerk. De inschatting van die risico’s door de bevelvoerder (maar ook door de manschappen zelf) is daarbij leidend. Zij bepalen in hoeverre zij deze risico’s verantwoord vinden of niet, gelet op het belang van de redding. Feit is wel dat het hier het leven van een driejarige heeft gered. Feit is ook dat twee brandweerlieden bij de redding
brandwonden hebben opgelopen in hals en nek als gevolg van de grote hitte binnen. Als men had gewacht op de beschikbaarheid van een straal of op de aanwezigheid van de 120, was de redding later op gang gekomen. Hoeveel later en wat dan het resultaat zou zijn geweest, is niet vast te stellen. Of de inzet van die straal invloed zou hebben gehad op het ontstaan van de brandwonden, is evenmin vast te stellen. Indien dezelfde bevelvoerder met een TS6 (in plaats van met een TS4, zoals nu) bij deze brand was gearriveerd en dezelfde keuze had gemaakt om volledig in te zetten op de redding, had hij waarschijnlijk twee ploegen van elk twee manschappen naar binnen gestuurd (in plaats van nu met drie personen). Ook dan hadden ze, om tijdverlies te voorkomen, niet gewacht op het voorhanden hebben van een hogedrukstraal. Dan was de peuter ook gered en hadden brandweerlieden daarbij ook brandwonden opgelopen. Het enige verschil is dat in dat geval wel een back-up ploeg (bevelvoerder en chauffeur) aanwezig zou zijn geweest om op te treden als dat nodig zou zijn geweest. Maar dat speelde bij dit incident geen rol. De brandwonden bij twee bemanningsleden van de 120 (het tweede voertuig) zijn ontstaan doordat uit de dakconstructie van de aangrenzende woning gesmolten kunststoffen naar beneden kwamen. Dit heeft geen relatie met de inzet of personele samenstelling van de 110 en ook niet met de personele samenstelling van de 120.
Algemene conclusie
Zeker is dat indien de eerste eenheid uit een TS6 had bestaan, de bevelvoerder op moment van arriveren andere inzetmogelijkheden tot zijn beschikking had gehad dan met een TS4. De Inspectie VenJ kan echter geen oorzakelijk of rechtstreeks verband leggen tussen de inzet met een TS4 en de brandwonden die twee personeelsleden van de 110 en twee van de 120 bij deze brand hebben opgelopen. Integendeel, bij een inzet met een TS6 (of twee TS6’en) op deze brand, zouden zeer waarschijnlijk dezelfde risico’s op het ontstaan van deze verwondingen aanwezig zijn geweest. De bewering van FNV-Overheid dat de brandwonden te wijten zijn aan de inzet met een TS4, is dan ook niet te staven uit de feiten bij deze brand.
Inspectie Veiligheid en Justitie
5 februari 2016